Um lapso na ativação do sistema de ar de sangramento de um Boeing 737-800 da TUI Airways levou a um incidente durante um voo decolado de Manchester em direção a Kos, no dia 17 de outubro do ano ado. O alerta de altitude de cabine permaneceu ativo por mais de 40 minutos, segundo a investigação.
Os investigadores do Reino Unido descobriram que os interruptores do ar de sangramento foram deixados desligados após manutenção no sistema de ar condicionado e não foram ativados durante os procedimentos pré-voo ou na lista de verificação pós-decolagem.
Desta forma, o aviso de altitude de cabine soou quando a aeronave ultraou os 13.000 pés durante a subida, informando que havia algum problema de pressurização na aeronave.
O gravador de dados de voo indicou que a tripulação reduziu a altitude de alvo de 28.000 pés para 15.000 pés. Logo após, ambos os interruptores de ar de sangramento foram ativados.
O comandante lembrou que os itens de memória para o aviso de altitude de cabine, incluindo o uso de máscaras de oxigênio, deveriam ter sido completados. No entanto, ele considerou essa ação desproporcional, pois o sistema de ar de sangramento estava funcional e a situação parecia controlada, apesar dos alertas aparecerem na cabine.
A altitude alvo foi ajustada novamente para 28.000 pés, mas um alerta de mau funcionamento do módulo de ar condicionado direito interrompeu a subida, levando os pilotos a nivelarem a aeronave novamente, dessa vez a 20.000 pés.
O módulo direito foi desligado e o esquerdo ajustado para fluxo alto. A tripulação decidiu retornar a Manchester devido ao problema no módulo que poderia complicar o voo de retorno.
Dados revelam que a altitude da cabine caiu para menos de 10.000 pés após 15 minutos a 20.000 pés, com uma descida iniciada após mais 15 minutos. O aviso de altitude de cabine permaneceu por 43 minutos. A cabine não atingiu 14.000 pés, onde as máscaras de oxigênio se ativariam automaticamente, evitando hipoxia severa, embora pudesse impactar o desempenho cognitivo.
O inquérito destacou que a carga de trabalho do comandante nas semanas anteriores estava acima da média e que seu descanso antes do voo foi interrompido, possivelmente causando fadiga. O primeiro oficial notou que não estavam sob pressão, mas tentavam acelerar a partida, tornando-se vulneráveis a vieses de expectativa.
Três dias após este incidente, a mesma aeronave (de registro G-TAWD) participou de uma excursão na pista ao pousar no aeroporto de Leeds-Bradford, quando a tripulação não usou leme suficiente para manter a direção após uma falha no rolamento do nariz. Os casos, no entanto, não estão conectados entre si.
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